本

人

情

况

姓名

性别

出生年月

照  片

(1寸免冠)

户籍所在地全称

学号

入学时间

所学专业全称

                           学院                  系         班

毕业高中

高考总分

曾获何种奖励

家庭经济

情  况

家庭户口性质

A、城镇 B、农村

家庭人口总数

家庭月

总收入

人  均

月收入

收入

来源

家庭详细住址

邮编

入学以来

学习成绩

优秀    门、良好    门、合格    门、不合格    门